Inscriptions 2018 1 Coordonnées des répondants2 Inscription 1er enfant3 Inscription 2ième enfant4 Inscription 3ième enfant5 Confirmation Résident de la ville du Lac-Sergent?*OuiNonToute personne dont l'adresse estivale est au Lac-Sergent est considérée comme résident de la ville.Coordonnées des répondantsLes coordonnées d’au moins un répondant doivent accompagner chacune des inscriptions individuelles.Père (ou tuteur)* Nom Prénom Adresse permanente* No Rue Ville AlbertaBritish ColumbiaManitobaNew BrunswickNewfoundland & LabradorNorthwest TerritoriesNova ScotiaNunavutOntarioPrince Edward IslandQuebecSaskatchewanYukon Prov. Code postal Adresse saisonnière No Rue Ville AlbertaBritish ColumbiaManitobaNew BrunswickNewfoundland & LabradorNorthwest TerritoriesNova ScotiaNunavutOntarioPrince Edward IslandQuebecSaskatchewanYukon Prov. Code postal Téléphone(s)*Numéro Adresse de courriel* Mère (ou tuteur) Nom Prénom Adresse permanente (remplir sections si différentes) No Rue Ville AlbertaBritish ColumbiaManitobaNew BrunswickNewfoundland & LabradorNorthwest TerritoriesNova ScotiaNunavutOntarioPrince Edward IslandQuebecSaskatchewanYukon Prov. Code postal Adresse saisonnière No Rue Ville AlbertaBritish ColumbiaManitobaNew BrunswickNewfoundland & LabradorNorthwest TerritoriesNova ScotiaNunavutOntarioPrince Edward IslandQuebecSaskatchewanYukon Prov. Code postal Téléphone(s)Numéro Adresse de courriel Répondant en cas d‘urgence* Nom Prénom Lien avec la famille (parent, amis, autre) Précisez:*Adresse* No Rue Ville AlbertaBritish ColumbiaManitobaNew BrunswickNewfoundland & LabradorNorthwest TerritoriesNova ScotiaNunavutOntarioPrince Edward IslandQuebecSaskatchewanYukon Prov. Code postal Téléphone(s)*Numéro Adresse de courriel* Personne qui recevra le relevé 24 (Frais de garde d'enfants)PèreMèreNuméro d'assurance sociale 1er enfant - IdentificationSi vous inscrivez plus d’un enfant, vous devrez cliquer sur oui à la dernière question et cliquer sur suivant.Nom* Nom Prénom Numéro d’assurance maladie*Date de naissance* JJ MM AAAA Niveau de scolarité (Incluant maternelle ou garderie)*1er enfant - Information de santé et sécurité :Allergies*OuiNonSi oui, précisez :Epipen*OuiNonAutre information pertinente (ex : diabète, hyperactivité, etc.)*OuiNonSi oui, précisez :Médicament :Natation - Nage seul sans aide flottant :*OuiNonNiveau en natation si connu :1er enfant - Camp de jour :Camp de jour7 semaines - été complet (325$)1 semaine (150$)2 semaines (300$)3 semaines (325$)4 semaines (325$)5 semaines (325$)6 semaines (325$)Camp de jour7 semaines - été complet (350$)1 semaine (150$)2 semaines (300$)3 semaines (350$)4 semaines (350$)5 semaines (350$)6 semaines (350$)Du au Camp de Jour 1er enfant - sous total Coûts: $0.00 1er enfant - Surveillance animée :Surveillance animéeAucunDiner seulement: (Inclus dans le prix de base)Été complet (200$)20 périodes (125$)10 périodes (70$)À la journée : Coûts: $15.00 Nombre : À la journée/Diner seulement : Pour des inscriptions à la journée ou pour le dîner seulement, il sera important d'indiquer les dates prévues à l'animatrice en chef au début de l'été. Assurez-vous d’informer l'animatrice en chef le plus rapidement possible de tout changement. Si vous désirez utiliser le service de garde de façon aléatoire, vous pouvez maintenant acheter une carte de 20 périodes. Celle-ci sera poinçonnée par le moniteur responsable à votre arrivée. Vous pourrez utiliser votre carte prépayée pour les périodes du matin, midi ou de fin de journée.Indiquez les dates prévues :Surveillance Animé 1er enfant - sous total Coûts: $0.00 1er enfant - Canoë-kayak :Veuillez noter que ceci est l'inscription de votre enfant au programme de compétition du Club de Canoë-Kayak du Lac-Sergent. Atome : moins de 11 ans le 1er janvier 2018 Pee-wee : moins de 13 ans le 1er janvier 2018 Bantam : moins de 15 ans le 1er janvier 2018 Midget et Juvénile : 15 ans et plus le 1er janvier 2018 Canoë-kayakAucunDécouverte (150$)Atome (300$)Pee-wee (300$)Bantam (300$)Midget et Juvenile (300$)Moniteur Lac Sergent (200$)Entraînements pré-saison optionnelsAucun5 semaines (50$)1er enfant - total des coûts1er enfant - total des coûts Coûts: $0.00 Inscrire un autre enfantEst-ce que vous voulez inscrire un autre enfant?*OuiNon 2ième enfant - IdentificationNom* Nom Prénom Numéro d’assurance maladie*Date de naissance JJ MM AAAA Niveau de scolarité (Incluant maternelle ou garderie)*2ième enfant - Information de santé et sécurité :Allergies*OuiNonSi oui, précisez :Epipen*OuiNonAutre information pertinente (ex : diabète, hyperactivité, etc.)*OuiNonSi oui, précisez :Médicament :Natation - Nage seul sans aide flottant :*OuiNonNiveau en natation si connu :2ième enfant - Camp de jour :Camp de jour*7 semaines - été complet (325$)1 semaine (150$)2 semaines (300$)3 semaines (325$)4 semaines (325$)5 semaines (325$)6 semaines (325$)Camp de jour*7 semaines - été complet (350$)1 semaine (150$)2 semaines (300$)3 semaines (350$)4 semaines (350$)5 semaines (350$)6 semaines (350$)Du au Camp de Jour 2ième enfant - sous total Coûts: $0.00 2ième enfant - Surveillance animée :Surveillance animéeAucunDiner seulement: (Inclus dans le prix de base)Été complet (200$)20 périodes (125$)10 périodes (70$)À la journée : Coûts: $15.00 Nombre : À la journée/Diner seulement : Pour des inscriptions à la journée ou pour le dîner seulement, il sera important d'indiquer les dates prévues à l'animatrice en chef au début de l'été. Assurez-vous d’informer l'animatrice en chef le plus rapidement possible de tout changement. Si vous désirez utiliser le service de garde de façon aléatoire, vous pouvez maintenant acheter une carte de 20 périodes. Celle-ci sera poinçonnée par le moniteur responsable à votre arrivée. Vous pourrez utiliser votre carte prépayée pour les périodes du matin, midi ou de fin de journée.Indiquez les dates prévues :Surveillance Animé 2ième enfant - sous total Coûts: $0.00 2ième enfant - Canoë-kayak :Tous les frais inhérents à la participation d’athlètes aux Championnat Canadien ne sont pas couverts par les frais d’inscription. Atome : moins de 11 ans le 1er janvier 2018 Pee-wee : moins de 13 ans le 1er janvier 2018 Bantam : moins de 15 ans le 1er janvier 2018 Midget et Juvénile : 15 ans et plus le 1er janvier 2018 Canoë-kayakAucunDécouverte (150$)Atome (300$)Pee-wee (300$)Bantam (300$)Midget et Juvenile (300$)Entraînements pré-saison optionnelsAucun5 semaines (50$)2ième enfant - total des coûts2ième enfant - total des coûts Coûts: $0.00 Inscrire un autre enfantEst-ce que vous voulez inscrire un autre enfant?*OuiNon 3ième enfant - IdentificationNom* Nom Prénom Numéro d’assurance maladie*Date de naissance JJ MM AAAA Niveau de scolarité (Incluant maternelle ou garderie)*3ième enfant - Information de santé et sécurité :Allergies*OuiNonSi oui, précisez :Epipen*OuiNonAutre information pertinente (ex : diabète, hyperactivité, etc.)*OuiNonSi oui, précisez :Médicament :Natation - Nage seul sans aide flottant :*OuiNonNiveau en natation si connu :3ième enfant - Camp de jour :Camp de jour*7 semaines - été complet (325$)1 semaine (150$)2 semaines (300$)3 semaines (325$)4 semaines (325$)5 semaines (325$)6 semaines (325$)Camp de jour*7 semaines - été complet (350$)1 semaine (150$)2 semaines (300$)3 semaines (350$)4 semaines (350$)5 semaines (350$)6 semaines (350$)Du au Camp de Jour 3ième enfant - sous total Coûts: $0.00 3ième enfant - Surveillance animée :Surveillance animéeAucunDiner seulement: (Inclus dans le prix de base)Été complet (200$)20 périodes (125$)10 périodes (70$)À la journée : Coûts: $15.00 Nombre : À la journée/Diner seulement : Pour des inscriptions à la journée ou pour le dîner seulement, il sera important d'indiquer les dates prévues à l'animatrice en chef au début de l'été. Assurez-vous d’informer l'animatrice en chef le plus rapidement possible de tout changement. Si vous désirez utiliser le service de garde de façon aléatoire, vous pouvez maintenant acheter une carte de 20 périodes. Celle-ci sera poinçonnée par le moniteur responsable à votre arrivée. Vous pourrez utiliser votre carte prépayée pour les périodes du matin, midi ou de fin de journée.Indiquez les dates prévues :Surveillance Animé 3ième enfant - sous total Coûts: $0.00 3ième enfant - Canoë-kayak :Tous les frais inhérents à la participation d’athlètes aux Championnat Canadien ne sont pas couverts par les frais d’inscription. Atome : moins de 11 ans le 1er janvier 2018 Pee-wee : moins de 13 ans le 1er janvier 2018 Bantam : moins de 15 ans le 1er janvier 2018 Midget et Juvénile : 15 ans et plus le 1er janvier 2018 Canoë-kayakAucunDécouverte (150$)Atome (300$)Pee-wee (300$)Bantam (300$)Midget et Juvenile (300$)Entraînements pré-saison optionnelsAucun5 semaines (50$)3ième enfant - total des coûts3ième enfant - total des coûts Coûts: $0.00 Total des coûtsCOÛTS TOTAL Coûts: $0.00 Incluent les inscription de tous les enfants et les frais supplémentaire si applicable. Veuillez payer par chèque et libeller celui-ci à l'ordre de L'ASSOCIATION NAUTIQUE LAC SERGENTConfirmation par courriel :* Une confirmation de votre inscription vous sera envoyée à cette adresse.
